Neurociência e transtornos específicos de aprendizagem

Aula 1

Introdução aos transtornos específicos de aprendizagem

Seja bem-vindo à disciplina de Neurociência e transtornos específicos de aprendizagem, do curso Neurociência e aprendizagem. Você já deve ter conhecimento das diversas dificuldades que envolvem a educação no Brasil: escolas sem estrutura adequada ao ensino requerido no século XXI; escassa formação continuada de professores; falta de transporte escolar; e últimas posições nas avaliações internacionais das quais o Brasil, para citar algumas das dificuldades enfrentadas pela educação no nosso país.

No entanto, existe um grupo de crianças que não aprende mesmo se tiver as melhores condições de ensino, condições socioeconômicas favoráveis, nível de inteligência considerado adequado, ausência de problemas sensoriais não corrigidos e de transtornos mentais ou neurológicos.

Nesta disciplina, você vai estudar os transtornos específicos de aprendizagem, que podem se manifestar com prejuízo na leitura, na expressão escrita ou na matemática e podem se apresentar isolada ou conjuntamente. Os avanços nas neurociências estão possibilitando, cada vez mais, o entendimento desse quadro, o que permite a construção de intervenções que promovam a aprendizagem desses sujeitos. Ainda que essa condição permaneça na vida adulta, o sujeito pode descobrir formas de lidar com ela e ter uma boa qualidade de vida. Você vai conhecer os aspectos gerais dos transtornos específicos de aprendizagem, bem como cada um dos prejuízos específicos e suas causas, prevalência e intervenção.

Uma referência básica na disciplina é o Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2014), conhecido como DSM, a partir da sigla em inglês para Diagnostic and statistical manual of mental disorders. A autoria do Manual é da Associação Americana de Psiquiatria (APA, American Psychiatric Association). Atualmente, o Manual se encontra na quinta edição, sendo chamado de DSM-5. Esse documento padroniza os diagnósticos para os transtornos mentais e, com a Classificação Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial da Saúde, dá as diretrizes diagnósticas para o sistema de saúde no Brasil.

Nesta primeira aula, você vai conferir uma introdução aos transtornos específicos da aprendizagem, com foco em: relação com os transtornos do neurodesenvolvimento; tipos; etiologia; prevalência; critérios diagnósticos segundo o DSM-5; comorbidades associadas; e diagnóstico diferencial. Na sequência, você vai assistir ao vídeo do influenciador.

A psicóloga e neuropsicóloga Hosana Alves Gonçalves, especialista em transtornos do neurodesenvolvimento, fala sobre a importância de fazer o correto diagnóstico diante de uma queixa de dificuldades de aprendizagem. Ela salienta que é importante observar a diferença entre dificuldade de aprendizagem e transtorno de aprendizagem.

Assista ao vídeo e descubra como realizar o diagnóstico corretamente.

Conforme você assistiu no vídeo da influenciadora, uma avaliação minuciosa deve ser realizada quando se suspeita do diagnóstico de transtorno específico de aprendizagem. Embora todas as ferramentas utilizadas sejam importantes para o fechamento do diagnóstico, a entrevista de anamnese é imprescindível para conhecer a história do paciente, uma vez que permite buscar elementos que outros materiais não oferecem, ajudando a diferenciar o transtorno de quadros em que também há dificuldades de aprendizagem. Entre tantas outras informações, a entrevista de anamnese permite conhecer o histórico do paciente e verificar se há casos semelhantes na família, já que é comum a história familiar de transtorno específico de aprendizagem. Além disso, ela permite saber o momento do surgimento das dificuldades e se a criança esteve exposta a fatores de risco durante a gravidez ou os seus primeiros meses ou anos de vida. A entrevista de anamnese fornece informações sobre o grau em que as dificuldades da criança afetam o seu dia a dia e o seu desempenho escolar. Com ela, é possível conhecer as condições de saúde e de escolaridade às quais a criança esteve exposta, a fim de compreender se as suas dificuldades se devem ou não a problemas de saúde ou de escolarização.

A partir do diagnóstico, pode-se traçar a intervenção, que é individualizada. Por isso, é muito importante aprender a identificar o quadro de transtorno específico de aprendizagem, diferenciando-o de outros em que pode haver alguns sintomas semelhantes. Ao longo da disciplina, você vai saber mais sobre as características desse quadro.

Com relação à etiologia do transtorno específico de aprendizagem, trata-se de um transtorno do neurodesenvolvimento com origem biológica. Essa “origem biológica inclui uma interação de fatores genéticos, epigenéticos e ambientais que influenciam a capacidade do cérebro para perceber ou processar informações verbais ou não verbais com eficiência e exatidão” (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2014, seção 2, p. 2).

Na videoaula a seguir, conheça um pouco mais sobre os aspectos gerais do transtorno específico de aprendizagem e sua relação com os transtornos do neurodesenvolvimento.

Como você pôde observar na videoaula, a prevalência do transtorno de aprendizagem entre crianças em idade escolar é de 5 a 15%, e entre adultos, de 4%. É mais comum no sexo masculino, com proporção de 2:1 ou 3:1, conforme diferentes estudos. O transtorno específico de aprendizagem tem a seguinte subdivisão:

• Com prejuízo na leitura

• Com prejuízo na expressão escrita

• Com prejuízo na matemática

Segundo o DSM-5 (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2014, seção 2, p. 2), existem quatro critérios diagnósticos para o transtorno específico de aprendizagem.

Os seis sintomas do transtorno não serão apresentados agora, mas sim em cada um dos transtornos específicos:

• Prejuízo na leitura: partes 1 e 2 da aula 2

• Prejuízo na expressão escrita: partes 1 e 2 da aula 3

• Prejuízo na matemática: partes 1 e 2 da aula 4

Para o diagnóstico de transtorno específico de aprendizagem, os quatro critérios precisam ser atendidos. Contudo, para o critério A, basta a presença de um dos seis sintomas.

Conforme você assistiu na videoaula, no que se refere à gravidade, o transtorno específico de aprendizagem pode ser manifestar de forma leve, moderada ou grave. Agora, você vai saber um pouco mais sobre esses níveis. No quadro leve, com alguma ajuda especializada, o sujeito consegue realizar compensações e funcionar bem. Já no quadro moderado, ele precisa de muito auxílio para realizar as suas atividades de modo apenas razoável. Por fim, no quadro grave, mesmo com muito auxílio, o sujeito tem grandes dificuldades para executar as suas tarefas.

Entre os fatores de risco, estão os ambientais, como prematuridade, baixo peso ao nascer e exposição à nicotina, e os fatores genéticos e fisiológicos. As pesquisas indicam haver história familiar de dificuldades.

As comorbidades mais frequentes no transtorno específico de aprendizagem são outros transtornos do neurodesenvolvimento, como transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, e outros transtornos mentais, como transtornos de ansiedade, transtorno depressivo e transtorno bipolar.

Há vários outros quadros em que as crianças apresentam dificuldades no desempenho escolar. Para o diagnóstico diferencial, é necessário descartar os seguintes quadros:

• Variações normais no desempenho acadêmico

• Deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual)

• Dificuldades de aprendizagem devidas a problemas neurológicos ou sensoriais

• Transtornos neurocognitivos

• Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade

• Transtornos psicóticos

A seguir, confira uma dica interessante para conhecer um pouco mais esse assunto.

Nesta primeira aula, você conferiu uma introdução aos transtornos específicos de aprendizagem. Além disso, soube mais sobre o diagnóstico pela psicóloga e neuropsicóloga Hosana Alves Gonçalves. Por fim, você conheceu um pouco mais as variações do desempenho acadêmico devidas a fatores externos.

Assista à videoaula a seguir para saber um pouco mais sobre esse tema.

Na videoaula, você viu como identificar um transtorno específico de aprendizagem com prejuízo na leitura, que afeta cerca de 5 a 15% das crianças em idade escolar, sendo o prejuízo sobre o qual há mais pesquisas.

Na realização do diagnóstico, é importante identificar o número do código da Classificação Internacional de Doenças (CID) que identifica o transtorno. Convém ressaltar que, na composição do número, a parte fora dos parênteses refere-se à CID-9, ao passo que a parte entre parênteses se refere à CID-10, que são diferentes versões do código.

O código que nos interessa é o CID 315.00 (F81.0), que se refere ao transtorno específico de aprendizagem com prejuízo na leitura, cujos sintomas são dificuldade na:

• Precisão da leitura de palavras

• Velocidade ou fluência da leitura

• Compreensão da leitura

Embora a dislexia não seja sinônimo de transtorno específico de aprendizagem com prejuízo na leitura, muitas vezes é utilizada como se fosse. Trata-se de um termo muito utilizado e encontrado na literatura, portanto é importante conhecer o que a American Psychiatric Association (2014, seção 2, p. 2) diz sobre essa expressão, já que, em relação ao diagnóstico, estamos seguindo o manual dessa associação.

Segundo Rotta e Pedroso, a dislexia já foi chamada de cegueira verbal, de modo que foram os oftalmologistas que ajudaram a identificar que o problema não está nos olhos, mas sim nas áreas do cérebro responsáveis pela linguagem. Os autores mencionam que “a leitura lenta, trabalhosa e individual da palavra impede a habilidade da criança de compreender o que leu. Essa situação ocorre mesmo quando a compreensão da língua falada for normal”. A prevalência da dislexia é de 5 a 15% em crianças em idade escolar; não está definida a prevalência por gênero.

Leitura e cérebro

A seguir, confira algumas imagens do cérebro relacionadas com a leitura.

Que tal conhecer os sistemas nervosos central e periférico para compreender as suas estruturas e complexidades?

A riqueza das imagens nos permite entender um pouco mais a estrutura cerebral envolvida na leitura. A leitura e a escrita são atividades complexas que envolvem diversas áreas do sistema nervoso central. Em comparação com a linguagem, a escrita e a leitura são muito recentes na humanidade. Da mesma forma, elas são muito tardias com relação à linguagem no desenvolvimento da criança. Alguns autores explicam que a grande quantidade de casos de transtornos relacionadas com a leitura e a escrita se deve a essa novidade no cérebro humano.

Conforme você ouviu no podcast, nossa memória não é um bom parâmetro para saber como se dá a aprendizagem da leitura e da escrita. Portanto, para que você saiba como esse processo ocorre (algo muito útil para a realização das intervenções), é preciso estudá-lo.

Quanto às intervenções para o transtorno específico de aprendizagem com prejuízo na leitura, existe uma série de recomendações, conforme a área do profissional, já que o atendimento aos transtornos específicos de aprendizagem costuma ser interdisciplinar ou multidisciplinar.

Segundo Rotta e Pedroso, o tratamento é feito pela reeducação da linguagem escrita.

Moojen e França analisaram a dislexia sob o ponto de vista fonoaudiológico e psicopedagógico. Para elas, o atendimento “requer uma equipe multidisciplinar para seu diagnóstico e tratamento, bem como um trabalho de apoio com a família e a escola”. As autoras também sugerem adaptações pedagógicas na escola.

A seguir, veja algumas sugestões de adaptações pedagógicas na escola. Essas adaptações devem ocorrer em vários planos (atitudinais, pedagógicos e avaliativos). Com certeza, as possibilidades não estão esgotadas.

Com uma visão neuropsicológica, Ciasca, Lima e Ribeiro sugerem várias intervenções, conforme imagem a seguir.

Nesta segunda aula, você conheceu os transtornos específicos de aprendizagem com prejuízo na leitura, bem como os critérios diagnósticos, o código da CID, a prevalência, as áreas envolvidas na leitura e as possíveis intervenções.

Aula 3

Transtornos específicos da aprendizagem com prejuízo na expressão escrita

Nesta terceira aula da disciplina Neurociência e transtornos específicos de aprendizagem, você vai estudar o transtorno específico de aprendizagem com prejuízo na escrita, com foco nos seguintes tópicos:

• Critérios diagnósticos

• CID

• Prevalência

• Dificuldades para o diagnóstico

Diante de queixas de dificuldades de escrita, leitura, compreensão de texto ou de matemática, surge a suspeita de um quadro de transtorno específico de aprendizagem. Para se ter certeza do diagnóstico, é importante realizar uma série de testagens, além da entrevista de anamnese. Neste vídeo, a psicóloga e neuropsicóloga Hosana Alves Gonçalves, especialista em transtornos do neurodesenvolvimento, fala sobre instrumentos padronizados e entrevistas que ela utiliza e considera fundamentais para avaliar crianças com transtornos específicos de aprendizagem. Assista ao vídeo e confira.

Além da entrevista de anamnese, é útil analisar pareceres feitos pela escola, o que é mais comum na educação infantil e nos anos iniciais. Esse recurso fornece a compreensão da história escolar da criança. A análise de materiais escolares, como cadernos, livros e pastas, ajuda a entender o nível de desenvolvimento da criança em relação às atividades, bem como a forma como ela se organiza diante das demandas escolares. No vídeo, além de conhecer a utilização desses recursos, você vai verificar a importância e a forma de utilização dos testes padronizados no processo avaliativo.

Para ampliar ainda mais o sobre avaliação, você pode analisar o quadro a seguir, elaborado por Hasse e Santos (2014, p. 148), com a sugestão de recursos para a avaliação neuropsicológica dos transtornos específicos de aprendizagem.

Assista à videoaula para saber um pouco mais sobre o transtorno específico de aprendizagem com prejuízo na expressão escrita.

Na videoaula, você conferiu como identificar um transtorno específico de aprendizagem com prejuízo na expressão escrita. Além disso, viu como geralmente o prejuízo na escrita se manifesta associado ao prejuízo na leitura e que pode ter várias formas de manifestação.

O CID 315.2 (F81.81) refere-se ao transtorno específico de aprendizagem com prejuízo na expressão escrita, cujos sintomas são dificuldades de:

• Precisão na ortografia

• Precisão na gramática e na pontuação

• Clareza ou organização da expressão escrita

Há poucos estudos de prevalência específicos da escrita isolada da leitura, porém alguns estudos chegam a 10% das crianças em idade escolar.

Segundo Ferreres, China e Abusamra (2014, p. 113), a linguagem tem “2 milhões e meio de anos, o homo sapiens moderno adquiriu suas características anatômicas há 200 mil anos, os símbolos escritos mais antigos datam de apenas 5500 anos e a escrita fonológica (o princípio alfabético) foi inventada há somente uns 3 mil anos”.

Em comparação com a linguagem, a escrita é muito nova na história. Alguns teóricos acreditam que essa é a razão para haver tantos prejuízos específicos relacionados com a leitura e a escrita. Para acompanhar os prejuízos na escrita, é preciso primeiro entender como a escrita se desenvolve na criança. Ouça o podcast a seguir para conferir as descobertas realizadas no processo da construção da escrita.

De acordo com Fletcher et al. (2009, p. 93), a avaliação dos transtornos da escrita é o domínio mais difícil de avaliar, em parte porque não há total consenso sobre tudo o que a escrita envolve. Com certeza, ela envolve a grafia, a ortografia e a produção textual. No entanto, cada um desses aspectos da escrita é, por si só, muito complexo. Uma diferenciação importante na escrita está entre os componentes transcrição e geração.

Entre os transtornos específicos da aprendizagem, há mais pesquisas sobre a leitura. Embora as pesquisas sobre a escrita tenham aumentado, elas estão muito mais relacionadas com a transcrição do que com a geração, pois a transcrição é específica da escrita. A geração envolve muitas questões relacionadas com a linguagem e o pensamento.

Os processos cognitivos básicos envolvidos na grafia são “a automaticidade na recuperação e na produção das letras do alfabeto, a codificação rápida de informações ortográficas e a velocidade dos movimentos sequenciais dos dedos” (FLETCHER et al., 2009, p. 253). Esses aspectos são treinados pelos exercícios de caligrafia. Além de memorizar os desenhos das letras, é preciso desenvolver a habilidade para fazer esses desenhos, com precisão e velocidade.

Para pensar nas diferenças entre os alfabetos e seus graus de dificuldade, veja, a seguir, a imagem de uma folha de um caderno de caligrafia chinês.

É útil entender os diferentes métodos de alfabetização, pois eles influenciam a aprendizagem da criança.

Os prejuízos na escrita podem acompanhar a dislexia ou não. Segundo Fletcher et al. (2009), tanto a compreensão leitora como a produção textual têm alguns processos metacognitivos comuns entre si, como planejamento, automonitoramento, autoavaliação e automodificação. No entanto, existem muitos transtornos da infância relacionados com transtornos da expressão escrita na ausência de dislexia. As definições operacionais desse transtorno não estão tão claras. Como a escrita é muito complexa e se desenvolve posteriormente “não é de surpreender que os déficits na expressão escrita ocorram juntamente com déficit na linguagem oral, na leitura e na matemática” (FLETCHER et al., 2009, p. 251).

Nesta terceira aula, você assistiu ao segundo vídeo da neuropsicóloga Hosana Alves Gonçalves, aprofundando questões sobre a avaliação do transtorno específico de aprendizagem por meio da utilização de testes padronizados. Além disso, você estudou o transtorno de aprendizagem com prejuízo na escrita e conheceu os testes ABC, utilizados no Brasil durante muitas décadas para avaliar a maturidade para a aprendizagem da leitura e da escrita, a aprendizagem da escrita e diferentes métodos de alfabetização. Por fim, você conheceu a teoria de Emilia Ferreiro e Ana Teberosky sobre o processo de construção da escrita pela criança.

Agora, veja o vídeo a seguir.

Na videoaula, você conferiu como identificar o transtorno específico de aprendizagem com prejuízo na matemática. Além disso, viu como, embora possa se apresentar isoladamente, o transtorno geralmente se manifesta com prejuízos na leitura ou na escrita. Por fim, você verificou que o transtorno específico de aprendizagem com prejuízo na matemática é um transtorno do neurodesenvolvimento e se refere a dificuldades básicas na matemática, e não a conteúdos complexos, como as disciplinas de cálculo dos cursos de ciências exatas.

O CID 315.2 (F81.81) refere-se ao transtorno específico de aprendizagem com prejuízo na matemática, cujos sintomas são dificuldades de:

• Senso numérico

• Memorização de fatos aritméticos

• Precisão ou fluência de cálculo

• Precisão no raciocínio matemático

Como visto, a expressão utilizada atualmente para se referir às dificuldades na matemática próprias ao neurodesenvolvimento é transtorno específico de aprendizagem com prejuízo na matemática. Contudo, como o termo discalculia é muito utilizado e muito frequente na literatura, é importante saber o que diz o DSM-5 sobre ele, visto que é o manual que serve de base para o diagnóstico.

Quanto à prevalência, de acordo com Haase, Júlio-Costa e Santos (2015, p. 1), 3 a 10% das crianças em idade escolar apresentam problemas em matemática, porém apenas um terça delas são diagnosticadas com discalculia. Grande parte das dificuldades em matemática são atribuídas a outros quadros, entre os quais as dificuldades externas.

Segundo Bastos, há poucos estudos sobre transtornos específicos de aprendizagem com prejuízo na matemática. O autor salienta que a discalculia se refere a operações matemáticas básicas, como adição, subtração, divisão e multiplicação. Não se trata das “habilidades matemáticas abstratas envolvidas em álgebra, trigonometria ou cálculo”. Embora seja muito comum haver dificuldades nos campos mais abstratos da matemática, eles não são explicados por transtorno específico de aprendizagem com prejuízo na matemática se a pessoa consegue ter um bom desenvolvimento das operações fundamentais.

Estudos do funcionamento cerebral na resolução de problemas matemáticos concluíram que existe uma “especialização hemisférica para quantificação: o hemisfério direito é responsável pela contagem até quatro e o esquerdo para quantidades maiores” (BASTOS, 2016, p. 179). Segundo o autor, ainda não há uma homogeneidade nos termos para designar os maus rendimentos em matemática, tampouco existe uma universalização dos testes para o diagnóstico. Existem várias causas para a dificuldade em matemática, entre elas o transtorno específico de aprendizagem com prejuízo na matemática, conforme mostra a imagem a seguir.

De acordo com Ribeiro, Silva e Santos (2016, p. 1), não há muita diferença na intervenção com crianças do ensino fundamental com baixo desempenho em matemática em função de questões externas em comparação com crianças com discalculia do desenvolvimento. Assim, é preciso ter domínio dos fatos fundamentais em matemática. Veja, na imagem a seguir, um esquema com esses fatos.

As características iniciais das dificuldades em matemática, tanto as decorrentes de problemas externos quanto as decorrentes dos transtornos específicos do desenvolvimento, são muito semelhantes, sendo difícil distinguir os dois tipos de causas. Ribeiro, Silva e Santos (2016, p. 1) organizaram um quadro com os tipos de dificuldades em matemática, entre os quais está a discalculia primária, que equivale ao transtorno específico de aprendizagem com prejuízo na matemática. Confira, a seguir, o quadro elaborado pelos autores.

Segundo Fletcher et al. (2009, p. 220), há uma dificuldade maior para definir os transtornos específicos na matemática do que na leitura e na escrita. Existem várias denominações para o mesmo quadro:

• Transtornos de cálculos e conceitos matemáticos

• Transtornos significativos nas habilidades matemáticas

• Transtorno da matemática

• Transtorno específico da habilidade em aritmética

Os autores chegam a questionar se há, de fato, um “déficit específico em habilidades acadêmicas envolvendo o raciocínio matemático ou conceitos que não podem ser explicados por transtornos da leitura e da linguagem” (FLETCHER et al., 2009, p. 221).

Vale a pena investir no conhecimento dos processos normais de aprendizagem de matemática e no conhecimento das dificuldades decorrentes de escolarização na área como forma de auxiliar o diagnóstico do transtorno específico. Também vale a pena investir no conhecimento de iniciativas que visem a sanar as dificuldades na área, como a Khan Academy.

A seguinte estratégia de intervenção é proposta por Bastos (2016, p. 187):

Na imagem a seguir, confira a sugestão de uso do material dourado para auxiliar a criança no desenvolvimento das noções básicas em matemática.

Haase, Júlio-Costa e Santos (2015, p. 1) constataram que as melhores intervenções nos casos de prejuízo na matemática são as individualizadas e focadas nas estratégias individuais. Os métodos que mostraram melhores resultados são:

1. Prática repetida
2. Segmentação do assunto
3. Grupos pequenos e interativos
4. Uso de pistas nas estratégias de aprendizagem

Nesta quarta e última aula, você estudou o transtorno específico de aprendizagem com prejuízo na matemática. Além disso, conheceu os critérios diagnósticos para o transtorno, o CID, a prevalência, as dificuldades para o diagnóstico e a intervenção. Por fim, você conheceu algumas discussões sobre o ensino de matemática, área na qual o Brasil obtém resultados muito baixos nas avaliações internacionais das quais participa.

Nesta disciplina, você conferiu como identificar um tipo de transtorno de neurodesenvolvimento, o transtorno específico de aprendizagem, que pode se manifestar com prejuízo na leitura, na escrita ou na matemática. Além disso, você verificou como os avanços nas neurociências têm auxiliado o entendimento desse quadro e a busca de intervenções. Também conferiu como relacionar esses transtornos com as dificuldades apresentadas no contexto escolar e como pensar em estratégias para promover a aprendizagem. Por fim, você conheceu a prática na área a partir da experiência compartilhada por profissionais da área.